segunda-feira, 5 de maio de 2008

Trauma Penetrante Do Corpo Cavernoso Causado Por Arma De Fogo

Trauma Penetrante do Corpo Cavernoso Causado Por Arma de Fogo


Artigo original: B Giammusso; G Pomara; G Giannarini; M Motta


Resumo e introdução


Resumo

Descrevemos o caso de um homem com 43 anos de idade, apresentando ferimento no corpo cavernoso do pênis, causado por um projétil de baixa velocidade. Ele, voluntariamente, nos contou que o marido de sua amante disparou contra ele com uma pistola. A bala havia penetrado em sua região glútea, mas sem ferimento de saída, causando uma lesão no corpo cavernoso direito. Uma ultrasonografia doppler colorida do pênis não revelou lesões das artérias cavernosas ou valores alterados sistólicos ou diastólicos de pico. Uma tomografia computadorizada tridimensional confirmou a presença de uma bala, na raiz direita do corpo cavernoso, e permitiu identificar a trajetória curvilínea, demonstrando a baixa velocidade de penetração. O paciente foi submetido a uma cirurgia exploratória com a remoção da bala e o reparo da ruptura albugínea unilateral identificada. A bala, rompeu o tecido da roupa, o que provavelmente reduziu o efeito do impacto, causando menos danos do que seria esperado. As visitas ao consultório, 2 meses após o evento, mostrou que as dimensões do pênis (circunferência) estavam normais e sem estreitamentos relacionados à cirurgia. Dois anos após a operação, uma ultrasonografia mostrou que a morfologia do pênis estava normal e as atividades sexuais já haviam sido retomadas há meses.

Introdução

Lesões penetrantes do trato genitourinário baixo tem baixa incidência entre os traumas ocorridos nessa região. Ferimentos por armas de fogo no pênis são ainda mais raros, com apenas uns poucos casos relatados na casuística médica. Até agora, não existem diretrizes específicas, para os cuidados de ferimentos do trato genitourinário baixo.

Relato do caso

Um homem de 43 anos dirigiu-se ao nosso departamento com queixa de dor no pênis. Um ferimento de bala foi identificado na região glútea direita e sem ferimento de saída. O exame físico revelou a presença de um corpo estranho, claramente palpável, localizado na raiz direita do corpo cavernoso, causando dor e inchaço do pênis. O paciente foi capaz de urinar sem hematúria. Ele contou que, aproximadamente 4 horas antes, o marido de sua amante havia atirado nele com uma pistola. Uma ultrasonografia do pênis não revelou lesões das artérias cavernosas. A uretrografia retrógrada para lesão uretral se mostrou negativa. Uma tomografia computadorizada tridimensional confirmou a presença da bala na raiz do corpo cavernoso direito (Figura 1). O homem foi baleado enquanto estava fugindo correndo.

Figura 1. Tomografia computadorizada tridimensional mostrando a trajetória balística do projétil e sua posição (setas).


O paciente foi submetido a uma cirurgia através de uma incisão penoscrotal para a remoção do projétil (Figura 2). A ruptura albugínea unilateral foi identificada e tratada com um debridamento conservador e ao reparo primário com uma sutura de poliglecaprona 3-0.

Figura 2. Aparência intra-operatória do projétil localizado na raiz do corpo cavernoso direito. No detalhe: projétil de uma pistola 9 mm após a remoção.


O paciente retomou sua função sexual normal 25 dias após a cirurgia. O ultrasom feito dois anos após o evento não mostrou curvaturas penianas. Como todas as funções se apresentavam normais o paciente obteve alta definitiva e voltou aos seus afazeres.

Discussão

Traumas penetrantes por armas de fogo são eventos raros devido à localização e à mobilidade do pênis. A extensão das lesões foram melhor determinadas durante a exploração cirúrgica. No passado, a maioria dos relatos a respeito dessas lesões, estavam inseridas dentro das atividades militares e embora alguns autores tenham aconselhado formas de tratamento, não existem até agora diretrizes formais para definir ações específicas. A manutenção da função, a restauração da integridade uretral, e a aparência estética são as metas desejadas. A introduçao da escala de lesões orgânicas pela Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) facilitou as investigações clínicas. Além disso, usando o sistema de gradação, nós tivemos a oportunidade de padronizar a severidade das lesões da genitália externa (escroto, pênis, testículos, uretra) e analisar a associação entre severidade e o resultado obtido. Entre 80-90% dos casos relatados de ferimentos por arma de fogo constatou-se que o corpo do pênis está lesionado, seguido pelo escroto e a uretra. Ainda que as lesões concomintantes da uretra sejam muito raras, uretrografia retrógrada é obrigatória e se restarem dúvidas (que não aconteceram neste caso presente), uma rota urinária alternativa via cateter suprapúbico deve ser utilizada a fim de evitar lesões posteriores da uretra. A remoção cuidadosa e conservadora dos tecidos, bem como o fechamento dos ferimentos da túnica albugínea, deveriam ser executados. É importantre não remover tecidos demais, porque os tecidos lesados e, marginalmente viáveis, podem sobreviver devido ao rico suprimento de sangue no pênis. Se possível, qualquer matéria estranha deveria ser retirada, a fim de prevenir infecções futuras. As imagens são muito importantes para excluir locais de pequenas hemorragias venosas, lesões arteriais cavernosas, lesões neurais, que poderiam ser responsáveis por disfunções eréteis após a cirurgia. A peculiaridade deste caso foi o estudo pela tomografia computadorizada tridimensional, que demonstrou claramente a trajetória balística curvilínea do projétil, excluindo danos vasculares e confirmando a baixa velocidade de penetração da bala. Esses fatores poderiam explicar a relativamente modesta quantidade de tecido perdido para esse paciente e os bons resultados obtidos no tratamento que se seguiu. Como conclusão, o tratamento pode razoavelmente permitir o retorno à função erétil e a aparência cosmética esperadas. O presente trauma penetrante por arma de fogo, com um aceitável progresso clínico, delineia a importância de uma rápida exploração cirúrgica e a possibilidade de reparo primário da estrutura, especialmente se nenhuma laceração albugínea extensiva tiver sido encontrada.


Próximo artigo: O uso das células tronco para o tratamento da esclerose múltipla (12/05/2008)

Nenhum comentário: